Los cánceres de la pelvis renal y los uréteres suelen ser carcinomas uroteliales y, en ocasiones, carcinomas epidermoides. Los síntomas incluyen hematuria y a veces, dolor. El diagnóstico se establece por TC, citología y a veces, biopsia. El tratamiento es quirúrgico.
El carcinoma urotelial de la pelvis renal representa aproximadamente el 7 a 15% de todos los tumores renales. El carcinoma urotelial de los uréteres representa alrededor del 4% de los tumores del tracto superior. Los factores de riesgo son los mismos que para el cáncer de vejiga (el tabaquismo, el consumo excesivo de fenacetina, el uso de ciclofosfamida a largo plazo, la irritación crónica, la exposición a ciertas sustancias químicas). Los habitantes de los Balcanes con nefropatía familiar endémica tienen una predisposición inexplicable a desarrollar carcinoma urotelial de las vías superiores. Desde el punto de vista genético, los carcinomas uroteliales del tracto superior se han relacionado con el síndrome de Lynch y pueden ser el cáncer de presentación.
Signos y síntomas
La mayoría de los pacientes consultan con hematuria; pueden manifestarse disuria y polaquiuria si además está comprometida la vejiga. Un dolor en forma de cólicos puede acompañar la obstrucción (véase Uropatía obstructiva). Rara vez, un tumor de la pelvis renal puede producir una hidronefrosis.
Diagnóstico
Ecografía o TC con contraste
Citología o histología
En pacientes con síntomas del tracto urinario no explicables, se realiza típicamente una ecografía o una TC con contraste. Si no puede determinarse el diagnóstico, se lo confirma con un análisis citológico o histológico. La ureteroscopia se realiza cuando se necesita una biopsia del tracto superior o cuando la citología urinaria es positiva pero no hay un origen evidente de las células malignas. La TC abdominal y pelviana y las radiografías de tórax determinan la extensión del tumor y la presencia de metástasis.
Pronóstico
El pronóstico depende de la profundidad de penetración dentro o a través de la pared uroepitelial, la cual es difícil de determinar. Las probabilidades de curación son > 90% para los pacientes con tumores localizados superficiales, pero del 10 al 15% para aquellos con tumores invasores profundos. Si el tumor penetra en la pared o aparecen metástasis distantes, la curación es poco probable.
Tratamiento
Extirpación o ablación
Vigilancia postratamiento con cistoscopia
El tratamiento habitual es la nefroureterectomía radical, que incluye extirpar un manguito vesical y el vaciamiento ganglionar regional. La ureterectomía parcial con o sin reimplante está indicada en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados (p. ej., pacientes con un tumor ureteral distal, disminución de la función renal o un riñón solitario). Se recomienda la quimioterapia intravesical posoperatoria inmediata con gemcitabina y mitomicina C para reducir el riesgo de recurrencia intravesical. La quimioterapia neoadyuvante previa a la nefroureterectomía se recomienda para lesiones de alto grado y etapa alta porque otros tratamientos pueden disminuir la función renal, con frecuencia impidiendo el uso posterior de la quimioterapia adyuvante. Los inhibidores del punto de control inmunitario del PD-1/PD-L1 se están utilizando ahora para el cáncer urotelial de las vías urinarias superiores y pueden ser un tratamiento alternativo útil en pacientes que no se consideran candidatos adecuados para el cisplatino (a menudo como quimioterapia neoadyuvante).
La fulguración con láser a veces es posible para tumores estadificados con precisión y que se visualizan correctamente en la pelvis, o de bajo grado en los uréteres. En ocasiones, se instila un medicamento, como mitomicina C o bacille Calmette-Guérin (BCG).
La cistoscopia periódica está indicada porque los cánceres de la pelvis renal y de los uréteres tienen a producir recidivas en la vejiga y, este caso, si se detecta tempranamente, puede tratarse con fulguración, resección transuretral o instilaciones intravesicales. El manejo de las metástasis es el mismo que el del cáncer vesical metastásico.
Conceptos clave
El riesgo de cáncer de la pelvis renal y de los uréteres aumenta con el tabaquismo, el uso de fenacetina o ciclofosfamida, la irritación crónica o la exposición a ciertas sustancias químicas.
Realizar una ecografía o TC con contraste si hay síntomas urinarios no explicados.
Confirmar el diagnóstico histológicamente.
Extraer los tumores, generalmente con nefroureterectomía radical, y controlar a los pacientes con una cistoscopia periódica.
