Faktor yang Berhubungan dengan Kualitas Hidup Pasien Tuberkulosis Paru di Poliklinik TB-DOTS Rumah Sakit Prof. Chairuddin P. Lubis USU Medan

Perkenalkan, saya Diandra Angelia Az Zahra, mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2020. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian “Kualitas Hidup Pasien Tuberkulosis Paru yang Berobat di Poliklinik TB-DOTS di Rumah Sakit Prof. Chairuddin P. Lubis USU”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana kedokteran. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kualitas hidup pasien tuberkulosis paru yang berobat di poliklinik TB-DOTS di rumah sakit Prof. Chairuddin P. Lubis USU.
Saya akan melakukan tanya jawab kepada Bapak/Ibu atau Saudara/i dengan waktu wawancara ± 26 menit. Segala bentuk data yang diberikan terkait penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk penelitian. Penelitian ini bersifat sukarela tanpa ada paksaan apapun, oleh sebab itu peneliti memohon kesediaan Bapak/Ibu atau Saudara/i untuk menjadi responden penelitian dengan cara menjawab pertanyaan yang saya ajukan secara sadar dan jujur. Jika terdapat hal yang ingin dikonfirmasi pada penelitian ini, Bapak/Ibu atau Saudara/i dapat menghubungi contact person Diandra (089515312839). Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu atau Saudara/i saya ucapkan terima kasih.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Apakah anda bersedia? *
Nama lengkap *
Tempat/Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Usia *
Jenis kelamin *
Alamat *
No.HP *
Tingkat pendidikan terakhir *
Penghasilan keluarga sejak terkonfirmasi TB paru *
Penyakit komorbid *
Sebutkan penyakit komorbid anda, jika pada pertanyaan sebelumnya memilih "Ada" *
contoh: diabetes, hipertensi, HIV, dll. (sebutkan)
Lamanya pengobatan *
Efek samping OAT *
Sebutkan efek samping OAT anda, jika pada pertanyaan sebelumnya memilih "Ada"
 *
contoh: mual, muntah, sakit perut, sakit kepala, demam, penurunan penglihatan, gangguan tidur, hepatitis, gatal-gatal, ruam, nyeri, kebas pada tangan/kaki, dll. (sebutkan)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms